La reconstruction mammaire
Introduction
L’organe même de la féminité, la poitrine, peut malheureusement fréquemment être touché en cas de mastectomie dans le cadre de cancers mammaires. Ce cancer est le plus fréquent chez la femme, et touche 1 femme sur 10. En fonction du stade de la tumeur, une tumorectomie seule peut être nécessaire. Une plastie glandulaire est généralement réalisée dans le même temps, afin de combler la dépression créée par celle-ci. Mais dans 20% des cas, une mastectomie est nécessaire. Doit alors être réalisée une reconstruction mammaire.
En fonction du type et du stade du cancer, différents traitements peuvent être mis en place, seuls ou en association : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée.
La reconstruction mammaire consiste en la réalisation d’un nouveau sein dans les suites d’une mastectomie. Différentes étapes font partie du processus de reconstruction mammaire, en généralement 2 à 3 intervention :
- reconstruction mammaire en apportant du volume en regard du sein manquant, et lui donner une forme de sein
- symétriser le sein controlatéral et reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire
- peaufiner la reconstruction mammaire si nécessaire
Cette reconstruction mammaire peut, en fonction du type de cancer, être réalisée :
- de manière immédiate, dans certains types de cancer peu agressifs (carcinomes intracanalaires (in situ), mastectomie post récidive après tumorectomie), ou en cas de mastectomie prophylactique
- de manière différée, en général 3 à 6 mois après la mastectomie, et/ou 1 an après la radiothérapie
Cette reconstruction mammaire doit être évoquée dès l’annonce du cancer. Une consultation auprès d’un chirurgien plasticien peut être réalisée immédiatement après la consultation d’annonce. Elle est source d’espoir, de réconfort et d’informations pour la patiente souvent traumatisée par l’annonce d’une maladie grave, ainsi que le sentiment de perte de féminité accompagnant une mastectomie.
Il n’existe pas de « technique de référence », chaque patiente est à prendre au cas par cas, en fonction de ses désirs, de sa morphologie, des traitements reçus (radiothérapie…), de ses antécédents, de la présence ou non de cicatrices.
Les principales techniques de reconstruction mammaire sont :
- reconstruction mammaire par lipofilling exclusif
- reconstruction par implant mammaire
- reconstruction par lambeau pédiculé type lambeau de grand dorsal (voir la feuille d’informations)
- reconstruction mammaire par lambeau libre type DIEP (voir la feuille d’informations)
- reconstruction mammaire par techniques jumelées (lambeau de grand dorsal et implant mammaire, lambeau libre DIEP et lipofilling…)
La reconstruction par lipofilling
La reconstruction mammaire par lipofilling, ou injection de graisse autologue de manière exclusive est peu utilisée. Celle-ci est souvent combinée à une autre technique, car le lipofilling seul ne permet qu’une injection de petit volume graisseux. Une reconstruction par lipofilling exclusif peut donc dans certains cas nécessiter 5 ou 6 interventions, espacées de 4 à 6 mois. Il s’agit donc d’une reconstruction longue, et fatigante, néanmoins, celle-ci donne de très beaux résultats, naturels, et présente également l’avantage de réaliser chez les patientes traitées une lipoaspiration de multiples zones.
La reconstruction par implants mammaires, ou expandeur
Il s’agit de la technique de reconstruction la plus utilisée. Cependant, le résultat est très variable d’une patiente à l’autre, et dépend principalement de la qualité de la peau thoracique (aspect, épaisseur, qualité, adhérence aux plans profonds, quantité de peau, vitalité, radiothérapie antérieure ou non). Celle-ci doit être de bonne qualité et en quantité suffisante pour poser une bonne indication de reconstruction mammaire par implant.
En cas de quantité de peau insuffisante ou de mauvaise qualité, il est possible de combiner différentes techniques comme la réalisation d’un lipofilling avant la mise en place de l’implant afin d’épaissir celle-ci et de lui apporter de la vitalité en amenant un tissu sain, ou alors d’apporter de la peau en réalisant un lambeau de grand dorsal ou d’avancement abdominal.
En cas de peau de bonne qualité mais manquante, il est possible d’étendre celle-ci en mettant durant plusieurs mois une prothèse d’expansion, permettant une distension cutanée progressive, jusqu’à obtention d’une quantité de peau suffisante pour contenir l’implant définitif.
L’implant est généralement mis en place par la cicatrice de mastectomie, en position rétro-musculaire (augmentation mammaire).
Les lambeaux
Un lambeau est du tissu cutané, graisseux, musculaire, osseux ou une association de ces différents tissus, prélevés chez un patient dans une zone présentant ces tissus en excès, et mis en place dans une zone ou ces tissus manquent. Ils sont vascularisés directement par leurs vaisseaux nourriciers, qui ont été simplement « déplacés », ou anastomosés (c’est-à-dire suturés) à un vaisseau receveur.
Le lambeau de grand dorsal
Il s’agit d’une reconstruction fiable, permettant d’apporter du tissu mou et de la peau provenant du dos de la patiente. Le volume de ce lambeau étant modéré, il est fréquemment associé à un lipofilling ou à la mise en place d’un implant.
Sa principale indication est posée lorsque la quantité de peau thoracique n’est pas suffisante ou de mauvaise qualité. Il faut donc apporter de la vitalité et de la peau au sein reconstruit, mais la patiente ne souhaite pas une reconstruction lourde par lambeau libre DIEP.
Une palette musculo-cutanée est prélevée au niveau du dos, puis transposée en regard du sein à reconstruire. En cas d’association à un implant, celui-ci peut être mis en place dans le même temps. Si la reconstruction est associée à un lipofilling, ce dernier est généralement réalisé secondairement.
La douleur est généralement modérée, et bien contrôlée par les antalgiques simples. Des drains sont mis en place afin d’éviter les séromes au niveau du site donneur.
Son principal inconvénient est la cicatrice dorsale liée au prélèvement du lambeau.
(voir la feuille d’informations)
Le lambeau libre DIEP
Le lambeau libre DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) et un lambeau cutanéo-graisseux prélevé au niveau de l’abdomen, vascularisé par les vaisseaux épigastriques profonds inférieurs.
Le lambeau est d’abord prélevé avec ses vaisseaux qui cheminent au sein des muscles grands droits de l’abdomen (abdominaux). Dans le même temps, une seconde équipe prépare les vaisseaux mammaires internes, qui vont recevoir les vaisseaux du lambeau. Enfin, les vaisseaux du lambeau sont anastomosés (suturés) aux vaisseaux receveurs de manière à revasculariser le lambeau.
La douleur est variable, mais généralement bien calmée par les antalgiques. La vitalité du lambeau est surveillée de manière très rapprochée les premiers jours.
Il présente comme principaux avantages d’obtenir un résultat totalement naturel, sans corps étranger, l’excédent abdominal est traité de la même manière qu’une plastie abdominale avec une cicatrice cachée dans les sous-vêtements.
Son principal inconvénient repose sur la lourdeur de l’intervention (5% d’échecs), et donc la nécessité de surveiller la patiente la semaine suivant l’intervention.
La symétrisation du sein controlatéral n’est pas systématique. Elle n’est réalisée que si elle est jugée nécessaire, et désirée par la patiente.
3 cas de figure sont dans ce cas possibles :
- le sein est hypertrophique (trop gros) : sera alors réalisée une réduction mammaire
- le sein est hypotrophique (trop petit) : sera alors réalisée une augmentation mammaire par implants après demande d’entente préalable auprès de la sécurité sociale. La seule contre-indication au lipofilling est le cas de symétrisation du sein controlatéral au décours d’une chirurgie carcinologique
- le sein est tombant (ptosé) : sera alors réalisée une cure de ptose mammaire
L’aréole est généralement reconstruite de 2 manières possibles :
- par greffe de peau totale
- par tatouage réalisé à partir de colorants bio-organiques destinés à l’usage médical
Le mamelon peut se reconstruire :
- par lambeau local
- par greffe (hémi-mamelon controlatéral)
- par tatouage, en réalisant un jeu de couleurs par rapport à l’aréole
Avant l’intervention :
Une ou deux consultations préopératoires espacées de 15 jours sont nécessaires avec le chirurgien, et au moins une consultation auprès d’un médecin anesthésiste.
Durant cette (ces) consultation(s) :
- des photos seront prises
- des examens de dépistage seront réalisés (mammographie et/ou échographie)
- les caractéristiques de l’intervention seront définies (type de reconstruction, bonnet souhaité, cicatrices)
- une feuille d’informations sera donnée à la patiente
- des bas de contention à porter durant l’intervention et un soutien-gorge seront prescrits
- un devis personnalisé sera remis
Il est recommandé d’arrêter le tabac 1 mois avant l’intervention et 2 mois après.
L’arrêt des anticoagulants et/ou antiagrégants plaquettaires doit être réalisé 1 semaines avant l’intervention.
Comment se déroule l’intervention ?
L’intervention se déroule sous anesthésie générale quelle que soit la technique réalisée. L’entrée se fait le matin de l’intervention, et dure 24 heures ou plus, ou peut être réalisée en ambulatoire selon les cas.
Un drain (permettant d’aspirer le sang) peut ou non être mis en place au cas par cas.
Le postopératoire :
- Si des drains ont été mis en place, ils sont enlevés dans la plupart des cas le lendemain
- Les suites postopératoires sont plus ou moins douloureuses selon la technique utilisée, et des antalgiques sont prescrits, de manière à bien contrôler la douleur
- Les douches sont autorisées dès le lendemain de l’intervention
- Les sutures sont réalisées par un surjet intradermique résorbable. Seules les extrémités du fil sont enlevées une fois la cicatrisation acquise
- Une convalescence est conseillée en postopératoire immédiat en fonction de l’activité professionnelle de chaque patiente et de la technique de reconstruction utilisée. Un arrêt de travail est remis
- Le soutien-gorge de contention prescrit en préopératoire est à garder 1 mois jours et nuits en postopératoire immédiat, puis 1 mois 12 heures/jour
- La pratique de sport est déconseillée durant 6 semaines après l’intervention
- Des consultations postopératoires sont planifiées avec le chirurgien. La patiente est généralement revue une fois par semaine jusqu’à cicatrisation complète, puis à 1, 3, 6 et 12 mois. Il est ensuite conseillé de consulter pour une surveillance tous les 2 ans
- Un suivi radiologique par mammographie doit être effectué de la même manière que l’ensemble des femmes de la population française, pour le dépistage du cancer mammaire
- L’exposition de la cicatrice au soleil et aux UV est déconseillée durant 1 an après l’intervention. Le risque est une pigmentation définitive et inesthétique de la cicatrice
Tarifs et prise en charge
Cette intervention est prise en charge en totalité par la sécurité sociale quelle que soit l’intervention réalisée. De ce fait, les frais d’hospitalisation sont remboursés, et la mutuelle prend en charge une partie ou la totalité des honoraires restant en fonction du contrat souscrit.
Pour chaque patiente, un devis personnalisé sera remis. Celui-ci sera fonction de l’intervention réalisée.